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Health Information Technology Evaluation Handbook:

From Meaningful Use to Meaningful Outcome (HIMSS
Book Series) 1st Edition Herasevich Md Phd Msc

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 Health Information
Technology
Evaluation Handbook
From Meaningful Use to Meaningful Outcomes

Second Edition
 Health Information
Technology
Evaluation Handbook
From Meaningful Use to Meaningful Outcomes

Second Edition

Vitaly Herasevich, MD, PhD, MSc

Brian Pickering, MD, MSc

A PRODUCTIVITY PRESS BOOK

Second Edition published 2022
by Routledge
605 Third Avenue, New York, NY 10158
and by Routledge
2 Park Square, Milton Park, Abingdon, Oxon, OX14 4RN
Routledge is an imprint of the Taylor & Francis Group, an informa business
© 2022 Vitaly Herasevich and Brian Pickering
The right of Vitaly Herasevich and Brian Pickering to be identified as authors of this work has been asserted by them in
accordance with sections 77 and 78 of the Copyright, Designs and Patents Act 1988.
All rights reserved. No part of this book may be reprinted or reproduced or utilised in any form or by any electronic,
mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying and recording, or in any
information storage or retrieval system, without permission in writing from the publishers.
Trademark notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and are used only for
identification and explanation without intent to infringe.

ISBN: 978-0-367-48821-5 (hbk)

ISBN: 978-1-032-13307-2 (pbk)
ISBN: 978-1-003-04296-9 (ebk)
DOI: 10.4324/9781003042969

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Contents

Foreword .................................................................................................... xi
Preface......................................................................................................xiii
Acknowledgments ..................................................................................xix
Authors .....................................................................................................xxi

1 The Foundation and Pragmatics of HIT Evaluation ....................1

1.1 Need for Evaluation ............................................................................1
Historical Essay ..................................................................................2
1.2 HIT: Why Should We Worry About It? ..............................................3
Historical Essay ..................................................................................4
Definitions ..........................................................................................6
History of Technology Assessment ...................................................7
Medical or Health Technology Assessment ......................................8
Health Information Technology Assessment ....................................8
1.3 Regulatory Framework in the United States ......................................9
Food and Drug Administration........................................................10
Agency for Healthcare Research and Quality .................................10
1.4 Fundamental Steps Required for Meaningful HIT Evaluation ........12
Suggested Reading ....................................................................................14
References .................................................................................................14
2 Structure and Design of Evaluation Studies .............................. 17
2.1 Review of Study Methodologies and Approaches that Can
Be Used in Health IT Evaluations ...................................................17
Define the Health IT (Application, System) to Be Studied ............18
Define the Stakeholders Whose Questions Should
Be Addressed.........................................................................18
Define and Prioritize Study Questions ............................................18

v
vi  Contents

2.2 Clinical Research Design Overview.................................................20

Clinical Epidemiology Evidence Pyramid .......................................21
Specific Study Design Considerations in
Health IT Evaluation .............................................................24
Randomized Controlled Trial in Health IT .....................................24
Diagnostic Performance Study ........................................................26
2.3 How to Ask Good Evaluation Questions and
Develop Protocol ..............................................................................27
Suggested Reading ....................................................................................29
References .................................................................................................30
3 Study Design and Measurements Fundamentals .......................31
3.1 Fundamental Principles of Study Design ........................................31
Selection Criteria and Sample..........................................................31
Validity ..............................................................................................34
Accuracy and Precision....................................................................35
Bias ...................................................................................................36
Confounding.....................................................................................37
3.2 Core Measurements in HIT Evaluation............................................38
Clinical Outcome Measures .............................................................39
Clinical Process Measurements........................................................39
Financial Impact Measures ..............................................................39
Other Outcome Measurement Concepts ........................................41
Intermediate Outcome .............................................................41
Composite Outcome ................................................................41
Patient-Reported Outcomes .....................................................41
Health-Related Quality of Life .................................................41
Subjective and Objective Measurements .................................42
3.3 Data Collection for Evaluation Studies ............................................42
3.4 Data Quality .....................................................................................43
Suggested Reading ....................................................................................45
References .................................................................................................45
4 Analyzing the Results of Evaluation ..........................................47
4.1 Fundamental Principles of Statistics ................................................48
Measurement Variables ....................................................................48
Data Preparation ..............................................................................49
Descriptive (Summary) Statistics .....................................................49
Data Distribution..............................................................................50
Confidence Intervals ........................................................................53
 Contents  vii

p-Value ..............................................................................................53
4.2 Statistical Tests: Choosing the Right Test .........................................53
Hypothesis Testing ...........................................................................54
Non-Parametric Tests .......................................................................54
One- and Two-Tailed Tests .............................................................54
Paired and Independent Tests .........................................................55
Number of Comparisons Groups ....................................................55
Analytics Methods ............................................................................55
Identifying Relationship: Correlation .......................................55
Regression .................................................................................57
Longitudinal Studies: Repeated Measures ...............................57
Time-to-Event: Survival Analysis .............................................58
Diagnostic Accuracy Studies ....................................................58
Assessing Agreements ..............................................................60
Outcome Measurements ..........................................................60
Other Statistical Considerations ...............................................62
Multiple Comparisons ..............................................................62
Subgroup Analysis....................................................................62
Sample Size Calculation ...........................................................63
Commonly Used Statistical Tools.............................................63
Suggested Reading ....................................................................................64
References .................................................................................................65
5 Proposing and Communicating the Results of Evaluation
Studies .......................................................................................67
5.1 Target Audience ................................................................................68
5.2 Methods of Dissemination ...............................................................68
5.3 Universal, Scientifically Based Outline for the Dissemination
of Evaluation Study Results ..............................................................70
5.4 Reporting Standards and Guidelines ...............................................73
5.5 Other Communication Methods ......................................................77
Suggested Reading ....................................................................................82
References .................................................................................................83
6 Safety Evaluation .......................................................................85
6.1 Role of Government Organizations in HIT Safety
Evaluation .........................................................................................86
ONC EHR Technology Certification Program .................................87
Meaningful Use (Stage 2) and 2014 Edition Standards and
Certification Criteria ..............................................................88
viii  Contents

Safety Evaluation Outside the Legislative Process..........................88

6.2 Problem Identification and Related Metrics: What Should
One Study? ........................................................................................89
Where Can One Study the Safety Evaluation of HIT?
Passive and Active Evaluation ..............................................91
6.3 Tools and Methodologies to Assist Capture and Report HIT
Safety Events: Passive Evaluation .....................................................93
Simulation Studies and Testing in a Safe Environment:
Active Evaluations .................................................................96
6.4 Summary...........................................................................................98
Suggested Reading ....................................................................................99
References .................................................................................................99
7 Cost Evaluation ........................................................................ 101
7.1 Health Economics Basics ...............................................................103
Setting and Methodology...............................................................104
7.2 Main Types of Cost Analysis Applied to HIT ................................ 107
Cost-Benefit Analysis .....................................................................107
Cost-Effectiveness Analysis ............................................................108
Cost-Minimization Analysis............................................................109
Return on Investment ....................................................................110
How to Report Economic Evaluation Studies...............................111
Suggested Reading ..................................................................................115
References ...............................................................................................116
8 Efficacy and Effectiveness Evaluation ...................................... 117
8.1 Clinically Oriented Outcomes of Interest (What) .......................... 119
8.2 Settings for Evaluation (Where) ..................................................... 121
8.3 Evaluation Methods (How).............................................................122
8.4 Evaluation Timing (When) .............................................................123
8.5 Example of HIT Evaluation Studies ...............................................123
Example of a Survey Analysis Study .............................................124
Example of a Gold Standard Validation Study .............................125
Example of a Before–After Study ..................................................126
8.6 Security Evaluation .........................................................................127
Suggested Reading ..................................................................................128
References ...............................................................................................129
9 Usability Evaluation .................................................................131
9.1 Evaluation of Efficiency..................................................................132
9.2 Effectiveness and Evaluation of Errors ..........................................132
 Contents  ix

9.3 Evaluating Consistency of Experience (User Satisfaction) ............133

9.4 Electronic Medical Record Usability Principles ............................. 135
9.5 Usability and the EHR Evaluation Process ....................................136
A Note on Evaluating the Real-World Usability of HIT................138
9.6 Usability Testing Approaches .........................................................138
9.7 Specific Usability Testing Methods ................................................ 140
9.8 Cognitive Walk-Through ................................................................ 140
Key Features and Output ...............................................................140
Procedure .......................................................................................140
Phase 1: Defining the Users of the System ...........................140
Phase 2: Defining the Task(s) for the Walk-Through ...........140
Phase 3: Walking Through the Actions and Critiquing
Critical Information ....................................................141
Phase 4: Summarization of the Walk-Through Results .........141
Phase 5: Recommendations to Designers .............................141
9.9 Keystroke-Level Model ................................................................... 142
Key Features and Output ...............................................................142
9.10 Heuristic Evaluation........................................................................ 142
Key Features and Output ...............................................................143
Reporting ........................................................................................144
9.11 System Usability Scale ....................................................................144
Benefits of Using an SUS ...............................................................144
9.12 Conclusions..................................................................................... 146
Suggested Reading ..................................................................................146
References ...............................................................................................146
10 Case Studies ............................................................................. 149
10.1 Case Study 1: SWIFT Score ............................................................ 149
Rationale .........................................................................................149
SWIFT Score Development ............................................................150
SWIFT Implementation ..................................................................150
Results .............................................................................................151
Case Discussion..............................................................................151
SWIFT Score ...........................................................................151
Study Design...........................................................................152
Implementation ......................................................................152
Results .....................................................................................153
10.2 Case Study 2: Lessons Applied, More to Be
Learned—AWARE Dashboard ........................................................ 154
AWARE Design Principles ..............................................................155
x  Contents

Testing ............................................................................................157
AWARE Implementation .................................................................157
Results and Lessons Learned .........................................................158
10.3 Summary......................................................................................... 158
References ...............................................................................................159
11 Healthcare Artificial Intelligence Tools Evaluation ................. 161
11.1 Role ................................................................................................. 161
11.2 Framework for Evaluation .............................................................. 162
11.3 Special Considerations for AI/ML .................................................. 162
11.4 Evaluation Checklist (ABC of Artificial Intelligence
Evaluation) ...................................................................................... 165
11.5 Conclusion ...................................................................................... 167
Suggested Reading ..................................................................................168
References ...............................................................................................168
Index ..............................................................................................169
Foreword

The United States has undergone a sea change with respect to electronic
health record (EHR) adoption. While just a few years ago, the proportion
of hospitals and physician offices using EHRs was less than a third, it is
now over 90% in both sectors. In the inpatient setting, about a half-dozen
vendors have nearly the market share, but in outpatient settings, the figure
is over 200. Yet, while most providers are using EHRs, they are often not
getting the value they have wanted to receive and that hasn’t changed much
since providers adopted it.
So why is that? The main reason is that much of this software is highly
configurable, and organizations can get either quite good or very poor
results depending on how they set up their configuration. To know how you
are doing, it is essential to be able to monitor what your results are, and it is
also important to be able to make some changes yourself to improve per­
formance. Thus, this book by Herasevich and Pickering fills an important
niche, and one that will be important for all organizations, not just the select
few.
Traditionally, health technology evaluation has often been device ori­
ented, with a high degree of regulation. But software is hard to regu­
late, and the Food and Drug Administration has taken a light hand.
Implementations—and thus the impact—of clinical information technology
vary a great deal from site to site.
It has also been a challenge to get the information one needs to know
to perform evaluations in one place, and this book is an attempt to provide
that. Herasevich and Pickering have long been innovators in using health
information technology (HIT) to improve care in a variety of settings, espe­
cially the intensive care unit. They have learned through the school of hard
knocks about how to evaluate HIT and the importance of doing so. We have
often found in our own evaluations that things did not turn out the way we

xi
xii  Foreword

expected—some things we thought would be “slam dunks” failed miser­

ably, and decision support that was working well suddenly stopped having
the desired impact. In this book, Herasevich and Pickering describe the key
concepts around scientifically evaluating the impact of HIT applications of a
variety of types. This edition includes new information about artificial intel­
ligence, for example, which promises to make a big difference. Every institu­
tion will need to have people who understand the evaluation of HIT if they
want to get the improvements in safety, quality, and value that they are hop­
ing for with their HIT implementations, and this book will be a very helpful
tool for them.

David W. Bates, MD, MSc

Chief, Division of General Internal Medicine,
Brigham and Women’s Hospital
Medical Director of Clinical and
Quality Analysis, Partners Healthcare
Professor of Medicine,
Harvard Medical School
Professor, Department of Health Policy and
Management, Harvard School of Public Health
Preface

Motivation and Background

The best interest of the patient is the only interest to be considered.
William J. Mayo
1910

At its best, medicine is all about the patient. Since the time of Hippocrates,
the human connection between patient and healthcare provider has been
central to the provision of high-quality care. Recently, a third party—the
electronic health record—has been inserted into the middle of that relation­
ship. Governments and clinical providers are investing billions of dollars
in health information technology (HIT) with the expectation that this will
translate into healthier patients experiencing better care at a lower cost. The
scale of adoption, driven by a combination of marketplace incentives and
penalties, is breathtaking.
In the initial push to roll out HIT, the view that patients would benefit
and costs be contained was widely advanced. The argument for adop­
tion usually went something like this: See the handwritten prescription for
patient medications, and note the illegibility of the drug name, drug dose,
and lack of frequency or route of administration information. Next, see the
electronic form, a legible, precise, complete electronic prescription. Case
closed. The face validity of the argument was compelling—doctors’ terrible
handwriting causes medication errors and can be eliminated with electronic
prescribing. The logic driving this argument, when widely applied, presented
a story that made sense to many. How could a digital revolution in medicine
not help?
A tipping point was reached with the introduction of the Health
Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act in

xiii
xiv  Preface

2009. This landmark piece of legislation was presented to the world as the
foundation of healthcare reform. Since then, an estimated $35 billion has
been diverted to investment in health information technology. As we write
this book, widespread adoption of health information systems is a real­
ity, and we are coming to the end of the first wave of implementation and
use. The digital revolution is here, and the claims made on behalf of the
unexpected guest sitting in on the consultation between the patient and the
clinician deserve systematic scrutiny! It is time to take stock of what we have
gained, what we have lost, and what we should expect in the future.
As the initial HITECH investment dries up, we are entering a phase of
market saturation for HIT commercial systems. Competition in this space
will lead to innovation and a proliferation of new technologies with difficult­
to-predict effects on providers, patients, and health systems. Even as we dis­
sect the meaningful use provisions of the HITECH Act for lessons learned,
the question of how HIT affects patients, quality of healthcare, and clinical
providers has been poorly answered. Surprisingly little has been published
on the topic of the clinical effects of HIT.
When we let it, technology in healthcare can produce rapid advance­
ments, but HIT is far from a plug-and-play technology. As such, the
complexity of implementation can quickly overwhelm an organization, con­
suming a disproportionate amount of attention. In the scramble to meet the
requirements and timeline stipulated by a HIT commercial partner, the focus
can drift away from the needs of the patient and clinical practice. To para­
phrase Hippocrates, “It is far more important to know the context in which
health information technology will be used than to know the specifics of
the technology.” Understanding that context and the problems to be solved
requires tapping into the wisdom of our frontline providers and patients.
A systematic approach to the evaluation of technology in healthcare is
needed if we are to reliably discriminate between useful innovation and
clever marketing. This book is an attempt to provide guidance to any indi­
vidual or organization wishing to take control of the conversation and to
objectively evaluate a technology on their own terms.

Remarks for Second Edition

The first edition of this book was published back in 2018. Electronic technol­
ogies have become a central place in the recent COVID-19 pandemic. In a
matter of days, telemedicine solutions rolled out on the unprecedented scale.
On the other hand, this is an open door for ancillary solutions promised to
Other documents randomly have
different content
Nabelschnur, z. B. Durchquetschung derselben, kommen gewiss nur
ausnahmsweise vor, schon deshalb, weil sie längere Zeit erfordern. Dagegen kann
es, wie H u b e r (Friedreich’s Bl. 1884, pag. 391) mit Recht hervorhebt, geschehen,
dass die Nabelschnur nur angeschnitten und der Rest durchrissen wird.
Im frischen Zustande ist die Beschaffenheit des Trennungsendes leicht zu
erkennen. Ist die Nabelschnur mumificirt, so muss sie früher aufgeweicht werden,
wozu kurze Zeit genügt. Auch weit gediehene Fäulniss macht die ursprüngliche
Beschaffenheit des Endes unkenntlich, ebenso kann sie bei Leichen, die in Aborten
lagen, durch Benagung von Ratten verändert werden.

Das Fehlen eines Vorkopfes unterstützt

die Angabe, dass eine Sturzgeburt Befund am Kopfe.
stattgefunden habe. Das Vorhandensein desselben spricht jedoch
nicht dagegen, da, wie oben bemerkt, die Austreibungsperiode auch
plötzlich verlaufen kann, obgleich der Kopf einige Zeit im Beckenring
eingeklemmt gewesen war. Bei Beckenendlagen können präcipitirte
Geburten, weil der nachfolgende Kopf in der Regel, wenn auch nur
vielleicht für ganz kurze Zeit, stecken bleibt, nicht leicht vorkommen,
doch wurden einzelne solche Fälle von W i n c k e l (l. c.) thatsächlich
beobachtet und auch uns ist ein solcher bei einer 22jährigen
verheirateten (!) Primipara vorgekommen.
Verletzungen, insbesondere Kopfverletzungen, entstehen nicht
immer; namentlich wird bei einer Geburt über einem Eimer oder
sonstigen Gefäss es nicht auffällig sein, dass keine Verletzungen sich
finden. Auch bei der Geburt im Stehen können sie ausbleiben,
während sie sich beim Sturz in einen Abort desto leichter bilden
werden, je tiefer derselbe war und je weniger Flüssigkeit etc. er
gerade enthielt. In allen diesen Fällen wird es sich vorzugsweise
darum handeln, zu erwägen, ob die Kopfverletzungen thatsächlich
solche sind, wie sie durch einen einfachen Sturz entstehen können,
oder ob sie Eigenschaften an sich tragen, die auf eine andere
Gewalteinwirkung schliessen lassen. Die Fissuren und Fracturen des
Schädels, welche durch einfachen Sturz eines neugeborenen Kindes
sich bilden, betreffen, wie man sich durch Versuche leicht
überzeugen kann, wenn auch nicht ausschliesslich, so doch
vorzugsweise die Scheitelbeine, und zwar ebenso häufig nur eins als
beide Scheitelbeine. Am häufigsten findet man einen Sprung, der
 Fig. 123.

Placentar­‐
ende einer
bei einer
Sturz­geburt
geris­senen
Nabel­schnur.
Nat. Gr.[510]
vom Pfeilnahtrande meist gegen die Mitte zu
beginnt, zwischen den Ossificationsstrahlen Kopfverletzungen
Sturzgeburt.
durch

radiär zum Scheitelhöcker hinzieht und von

da aus unter einem nahezu rechten Winkel abermals radiär entweder
gegen die Kranznaht oder gegen die Lambdanaht sich fortsetzt.
Auch nur eine einfache solche Fissur kann sich bilden. Seltener
sahen wir wirkliche zackige Fracturen entstehen, indem der
Knochensprung schräg über die Ossificationsstrahlen hinwegzog,
immer den inneren Theil des Seitenwandbeines betreffend.
Manchmal fanden wir in dem einen Scheitelbein eine winklige Fissur,
im anderen eine zackige Fractur, aber in allen Fällen hatten die
betreffenden Schädelbrüche eine solche Beschaffenheit, dass sie
deutlich ihre Entstehung aus plötzlicher Compression der
Scheitelwölbung des Schädels erkennen liessen. Geschah der Sturz
von einer bedeutenden Höhe und auf hartem Boden, so können
entlang der Fissur nicht blos die Meningen, sondern auch die
Schädeldecken, letztere durch die scharfen Knochenkanten,
einreissen, wobei aus dem Risse Gehirn austreten kann. Eine
unregelmässige oder mehrfache Zertrümmerung der Schädelknochen
kann sich nur bei Sturz aus grossen Höhen bilden, während solche
Beschädigungen bei absichtlicher Tödtung des Kindes leicht
vorkommen können, da sich die betreffende Mutter, wenn sie ihr
Kind durch eine gegen dessen Kopf gerichtete, mit stumpfen oder
stumpfkantigen Werkzeugen ausgeübte Gewalt tödtet, kaum mit
einem einzigen Schlag oder Hieb, Tritt u. s. w. begnügt, sondern, um
sicher zu gehen, diese Gewaltacte wiederholt. Wiederholt sahen wir
bei den in den Abort gestürzten Neugeborenen ausser einfachen
Fissuren der Scheitelbeine Fracturen des Orbitaldaches.
Intermeningeale Blutungen, sowie Quetschungen des Gehirns
können auch ohne Fissuren oder Fracturen geschehen. Bei einem
von K o c h untersuchten, im Stehen geborenen und nach 11 Tagen
gestorbenen, 42 Cm. langen Kinde fand sich eine walnussgrosse
Zertrümmerung des rechten Stirnlappens.
Endlich muss auch das Verhalten der
Lungen herangezogen werden. Handelt es Verhalten der Lungen nach
Sturzgeburt.
sich um eine Geburt am Abort, oder über
einem mit Flüssigkeit genügend gefüllten Gefässe, so ist es
begreiflich, dass, wenn thatsächlich eine Sturzgeburt stattfand und
das Kind sofort aus den Genitalien der Mutter in eine Flüssigkeit fiel,
die es vollständig bedecken musste, eine Luftathmung gar nicht oder
nur unvollständig erfolgen kann, und dass wir daher, wenn wir die
Lungen vollständig mit Luft aufgebläht, oder namentlich, wenn wir
nicht blos den Magen, sondern auch einen Theil der Gedärme
lufthaltig finden, berechtigt sind, eine Sturzgeburt auszuschliessen.
Doch muss bemerkt werden, dass, wenn in den betreffenden Orten
nur flache Schichten von Flüssigkeit angesammelt waren, oder dicker
Koth u. dergl., welcher das sofortige Untersinken des Körpers nicht
gestattete, das Kind auch noch nach dem Sturze Luft zu athmen im
Stande sein kann. Dafür sprechen wiederholt beobachtete Fälle, in
denen Neugeborene noch lebend aus dem Abort herausgezogen
worden sind. Dass besonders zu erheben sein wird, ob das Kind
noch lebend in die betreffende Flüssigkeit gelangte und darin
ertrunken ist oder nicht, ist selbstverständlich, in welcher Beziehung
wir auf das beim Ertrinkungstode Gesagte verweisen.
Handelt es sich um eine Sturzgeburt, wobei das Kind auf festen
Boden gefallen sein und dabei sich tödtlich beschädigt haben soll, so
wäre es irrig, aus dem Nachweis einer vollständig erfolgten Athmung
zu schliessen, dass der angegebene Vorgang nicht stattgehabt
haben konnte, da Neugeborene selbst nach beträchtlichen
Schädelverletzungen nicht sofort sterben, sondern noch einige Zeit
fortathmen können.
Dies beweisen insbesondere jene Fälle, in denen Kinder nach vorgenommener
Perforation und Kephalotripsie noch lebend und athmend zur Welt gekommen
sind. Einen solchen Fall beschreibt W i s b r a n d (Schmidt’s Jahrb., 3. Supplementbd.,
pag. 331), ferner L a b o r i e (ibid. 1845, XLV, 191, das Kind lebte noch über eine
Stunde) und wir selbst hatten zweimal Gelegenheit, solche Fälle zu obduciren, in
denen die kephalotribirten Kinder nach der Geburt noch einige Athemzüge
gemacht hatten und auch lufthaltige Lungen zeigten. Ebenso fanden wir bei der
Obduction eines in der Hausflur todt gefundenen neugeborenen Kindes den
Schädel in Stücke zerschmettert, das Gehirn zum grössten Theile zerstört und
sämmtliche Weichtheile in so ausgedehnter Weise suffundirt, dass kein Zweifel
bezüglich der vitalen Entstehung dieser Verletzungen bestehen konnte. Trotzdem
fanden sich im Magen zwei Camillenblüthenköpfchen in einer trüben, wie die
mikroskopische Untersuchung erwies, aus Spülicht bestehenden Flüssigkeit und
eben diese nebst zwei Blüthenblättern der Camille in den Bronchien. Da nicht
angenommen werden konnte, dass das Kind früher in das betreffende Spülicht
gebracht und dann erst durch Schädelzerschmetterung getödtet wurde, so
erschien es plausibel, dass die Mutter dem Kinde zuerst den Schädel zerschmettert
und dasselbe dann erst in das Spülicht und die Reste eines kurz zuvor
genommenen Camillenthees enthaltende Gefäss geworfen hatte, woselbst das
Kind noch einige Schluck- und Athembewegungen zu machen im Stande war.

Die Erwägung der U m s t ä n d e d e s F a l l e s

ist bei der gerichtsärztlichen Beurtheilung Umstände des Falles bei
angebl. Sturzgeburt.
von angeblichen Sturzgeburten von grösster
Wichtigkeit, und meistens geben diese nach der einen oder der
anderen Richtung den Ausschlag. Es gehört hierher nicht blos eine
genaue Prüfung der Angaben der betreffenden Mutter über
Schwangerschaftsdauer und Geburtsverlauf, sondern insbesondere
eine sorgfältige Erwägung der localen Verhältnisse, deren Erhebung
namentlich bei angeblich am Abtritt stattgefundenen Sturzgeburten
niemals umgangen werden sollte. Inwiefern Blutspuren verschiedene
Aufschlüsse über den Ort, wo die Geburt stattgefunden, geben
können, bedarf keiner besonderen Erörterung, ebenso wie es klar
ist, dass von einer Sturzgeburt auf einem Abort nicht gut die Rede
sein kann, wenn an demselben unmittelbar nach der Geburt von
Zeugen nicht die geringsten Blutspuren bemerkt worden sind, und
wenn auch die Annahme, dass solche etwa vertilgt wurden, entfällt.
Noch wichtiger ist die Erhebung der Beschaffenheit, insbesondere
der Weite der Abtrittsbrille, eventuell des darunter befindlichen
Trichters oder der von ersterer oder von letzterem abgehenden
Röhre. Je grösser die Weite dieser Oeffnungen und Canäle ist, desto
eher kann eine Sturzgeburt zugegeben werden, zuweilen ergibt aber
eine einfache Besichtigung derselben, dass theils der Enge, theils der
Krümmung wegen ein einfaches Durchfallen des Kindes nicht
angenommen werden kann, sondern letzteres durchgeschoben
worden sein musste.
So betrug in einem unserer Fälle, in welchem die Angeklagte angab, über dem
Abortsbrette hockend eine Sturzgeburt erlitten zu haben, der Durchmesser der
runden Brillenöffnung blos 14 Cm. und die der unteren Apertur des etwas
gebogenen darunter befindlichen Trichters blos 11 Cm. Da nun das Kind ein
offenbar ausgetragenes war und die Schulterbreite desselben 12 Cm. betrug, so
konnte nicht angenommen werden, dass das Kind einfach aus den Geburtswegen
der Mutter in den Abort herabgefallen sei, und das Gutachten, dass es
durchgeschoben worden ist, war um so gerechtfertigter, als sich an demselben
eine handflächenbreite Hautaufschürfung am linken Schulterblatt fand, welche sich
gegen das Gesäss zu verschmälerte und die, weil das Kind beim Fall in den
Abortsraum nirgends anstossen konnte und in eine starke Schichte dicker
Abortsstoffe gerathen war, offenbar nur beim Durchzwängen durch die untere
Oeffnung des Aborttrichters entstanden sein musste. — In einem anderen Falle
wurde ein ausgetragenes Kind in einem Topfe vergraben aufgefunden, und die
sofort eruirte Mutter gab an, über diesem Topfe mit auseinandergespreizten
Beinen stehend geboren zu haben, wobei das Kind sofort in den Topf fiel und
daselbst blieb, worauf sie es als todt vergrub. Dieser Topf hatte aber eine Höhe
von 30 Cm. und seine Oeffnung einen Durchmesser von blos 14 Cm., während die
Länge des an der Leiche gefundenen abgerissenen Nabelschnurrestes
zusammengenommen mit jenem an der, an einem anderen Orte gefundenen
Placenta 60 Cm. betrug, und es musste unter diesen Umständen erklärt werden,
dass es ein besonders merkwürdiger Zufall oder geradezu ein Kunststück gewesen
wäre, bei einer Geburt in der von der Mutter angegebenen, an und für sich
unwahrscheinlichen Stellung das Kind gerade in die verhältnissmässig enge
Oeffnung des Topfes hineinzugebären, und dass, dies selbst zugegeben, bei der
geringen Entfernung der Oeffnung des Topfes von den Genitalien und bei der
Länge der Nabelschnur (wozu noch die halbe Länge der Frucht gerechnet werden
muss) eine Zerreissung derselben umsoweniger hat erfolgen können, als der
fallende Kindskörper jedenfalls beim Passiren der engen Oeffnung des Topfes
aufgehalten worden wäre. — In einem dritten Falle sollte die Geburt in sitzender
Stellung auf dem Abort erfolgt sein. Aus den Aussagen zweier Zeugen, die gerade
vor dem betreffenden Abort standen, ging jedoch hervor, dass, während die
Angeklagte sich im Abort befand, plötzlich an der Thüre gerüttelt wurde, wie wenn
Jemand an der Klinke sich festhalten würde, und unmittelbar darnach ein Geschrei
„wie von jungen Katzen“ zu hören war, das jedoch sofort verstummte, worauf nach
einigen Augenblicken die Angeklagte heraustrat, wobei man sah, wie sie ihre
blutigen Hände an der Schürze abwischte. Das aus dem Abort gezogene Kind
zeigte eine winklige Fissur des rechten Scheitelbeins, vollkommen lufthaltige
Lungen, Erstickungserscheinungen, ferner Abortsinhalt in der Luftröhre und eine
knapp am Nabel abgerissene Nabelschnur. Im Gutachten wurde erklärt, dass,
wenn auch bei einer Sturzgeburt ein Athmen des Kindes während des Falles nicht
unmöglich erscheint doch ein Schreien desselben nicht zugegeben werden könne,
dass also schon aus diesem Grunde und weil die Lungen vollständig aufgebläht
waren, eine Sturzgeburt nicht angenommen werden kann. Noch mehr musste
diese Annahme entfallen mit Rücksicht auf das Ergebniss der Localbesichtigung,
da sich herausstellte, dass der vordere Rand des Abtrittssitzes von der Thüre 1·47
Meter entfernt war, weshalb die Angeklagte unmöglich zu der Zeit, wo sie auf der
Abortsbrille sass, zugleich an der Thür gerüttelt haben konnte, während, wie das
gleichzeitig vernommene Schreien des Kindes beweist, die Geburt offenbar in
letzterem Momente vor sich gegangen war. — Bei Waterclosets ist auch die
treibende Kraft des Wasserstrahles zu berücksichtigen, besonders in Fällen, wo die
Angeklagten angeben, dass sie erst, als sie die Klappe öffneten, das Kind
bemerkten, welches eben in dem selben Momente verschwand. Dass ein
unwillkürliches Entschlüpfen der Frucht unter solchen Umständen möglich ist,
lehrte der folgende Fall: Eine hochgradig tuberculöse, verheiratete Patientin eines
hiesigen Spitales hatte am Abort unerwartet entbunden. Auf ihr Geschrei kam die
barmherzige Schwester aus dem anstossenden Krankenzimmer herbei, hob die
Kranke, von der sie meinte, sie sei unwohl geworden, vom Abort und sah in
diesem Moment ein sich regendes Kind im Abortstrichter liegen. In ihrer
Verwirrung ergriff sie die Handhabe der Klappe, die sich sofort öffnete, worauf im
selben Augenblick das Kind hinabgespült wurde und verschwand, bevor die Nonne
es erfassen konnte. Das mit der Placenta in Verbindung stehende Kind wurde mit
zerschmettertem Kopfe aus dem zwei Stockwerke tiefen Abort hervorgeholt. In
einem anderen Falle gab die Angeklagte an, sie hätte die Klappe geöffnet, um das
Kind vom Blut zu reinigen, wobei ihr dasselbe entschlüpfte.

D i e Ve r b l u t u n g a u s d e r N a b e l s c h n u r .

Ueber die Frage, ob eine Verblutung aus der nicht

unterbundenen Nabelschnur überhaupt, oder wenigstens leicht
möglich sei, oder nur ausnahmsweise erfolgen könne, ist ungemein
viel geschrieben worden. Gegenwärtig sind sowohl die Geburtshelfer,
als die Gerichtsärzte darüber einig, dass sie nur sehr selten eintrete.
Namentlich sprechen gerichtsärztliche Erfahrungen für diese
Thatsache, welche lehren, dass, obgleich bei heimlichen Geburten
die Nabelschnur in der Regel sofort durchtrennt und fast niemals
unterbunden wird, doch nur ausnahmsweise Kinder vorkommen, bei
welchen eine Verblutung aus der nicht unterbundenen Nabelschnur
angenommen werden kann.
Die U r s a c h e , warum eine Verblutung aus der durchtrennten Nabelschnur für
gewöhnlich nicht erfolgt, ist in erster Linie in der lebhaften Contraction der
Nabelarterien zu suchen, deren mächtige Längs- und Quermuskelschichte bei
geringer Entwicklung der elastischen Fasern sie besonders befähigt, sich sowohl zu
verengern, als ein centripetales Verkürzungsbestreben zu äussern (S t r a w i n s k i ,
„Ueber den Bau der Nabelgefässe und über ihr Verhalten nach der Geburt“.
Sitzungsb. d. Akad. d. Wissensch. 1874, LXX, 3. Abth., Juliheft). Ausserdem
scheint eine grössere Reizbarkeit dieser Gefässe zu bestehen, welche bewirkt, dass
schon der Contact der äusseren Luft, vielleicht auch der mechanische Reiz bei der
Trennung der Nabelschnur lebhafte und dauernde Contraction derselben zur Folge
hat. Ob die Temperatur des umgebenden Mediums von Einfluss ist, ist fraglich,
wenigstens sahen wir, wenn neugeborenen oder lebend aus dem Uterus
herausgeschnittenen Hunden die Nabelschnur durchtrennt wurde, die Blutung aus
dieser in wenigen Augenblicken sistiren, ob nun der Unterleib des Thieres früher in
kaltes oder warmes Wasser getaucht worden war. Dagegen verengerten sich die
Arterien lebhaft, wenn in dieselben eine Borste eingeführt wurde. Ein wesentlicher
Einfluss auf den Stillstand der Blutung aus der durchtrennten Nabelschnur wird
dem Beginn des kleinen Kreislaufes zugeschrieben, wodurch der Aorta descendens
eine grosse Blutmasse entzogen und deshalb und weil der Druck der rechten
Kammer entfällt, der Druck in sämmtlichen Gefässen des Aortensystems
vermindert wird, welche Druckverminderung sich vorzugsweise peripher
bemerkbar macht. Der Einfluss dieser Verminderung des Blutdruckes ist nicht zu
unterschätzen, noch weniger die verhältnissmässige Schwäche des erst nach der
Geburt hypertrophirenden linken Ventrikels, die bewirkt, dass auch andere Gefässe
und selbst die Carotiden, wenn sie bei neugeborenen Thieren durchschnitten
werden, nicht wie später, im starken Strahle spritzen, sondern ihr Blut mehr
sprudelnd entleeren, wie wir uns durch directe Beobachtung an neugeborenen
Hunden überzeugt haben, wobei wir zugleich fanden, dass die Nabelarterien in der
Bauchhöhle noch einige Zeit (in dem einen Falle noch nach einer halben Stunde)
fortpulsiren, nachdem Puls und Blutung im Nabelschnurreste bereits aufgehört
haben und die Respiration in vollen Gang gekommen ist (Oesterr. Jahrb. f. Pädiatr.
1887, pag. 188).

Letztere Beobachtung, sowie die geburtshilfliche Erfahrung, dass

die Nabelschnur auch noch nach der Geburt einige Augenblicke,
manchmal auch durch längere Zeit, fortpulsirt (M e n d e , l. c. III, 289;
H o h l , l. c. 454), machen es ganz wohl möglich, dass in einzelnen
Fällen eine Verblutung aus der nicht unterbundenen Nabelschnur
erfolgen kann, und diese Möglichkeit wird durch wiederholt
gemachte Beobachtungen dieser Art bewiesen.[511] Die Ursache,
warum die Blutung aus der durchtrennten Nabelschnur nicht wie
gewöhnlich still stand oder nachträglich wieder auftrat, lässt sich
nicht immer eruiren. Unvollkommene oder behinderte Respiration
scheint den Eintritt einer Nabelschnurverblutung zu begünstigen, da
der kleine Kreislauf sich nicht vollkommen entfaltet und daher der
Blutdruck im Aortensystem nicht blos nicht sinkt, sondern im
Gegentheil wie bei jeder Erstickung steigt. Ob ein warmes Medium,
in welches die Frucht geräth, die Verblutung aus der Nabelschnur
fördere, die Kälte aber diese verzögere, muss obigen Beobachtungen
zufolge dahingestellt bleiben. Dass aus einer durchrissenen oder
durchquetschten Nabelschnur weniger leicht eine letale Blutung
erfolgen kann, als aus einer durchschnittenen, muss aus der
Analogie mit anderen Wunden zugegeben werden. Die Stelle, wo der
Nabelstrang durchtrennt wurde, ist nicht gleichgiltig, insoferne, als
aus einem langen Nabelschnurrest weniger leicht ein starker
Blutverlust zu befürchten ist, als aus einem kurzen, obgleich, wie
zahlreiche Fälle lehren, selbst wenn die Nabelschnur aus dem Nabel
ausgerissen wurde, nicht nothwendig Verblutung erfolgen muss. Ein
anormaler Ursprung der Nabelarterien wäre ebenfalls zu beachten.
Nach R o k i t a n s k y (Path. Anat. 3. Aufl., III, 547) ist gar nicht selten nur eine
Nabelarterie zugegen als unmittelbare Fortsetzung der Abdominalaorta. Wir selbst
haben wiederholt nur eine Nabelarterie gefunden, die aber stets normal aus der
Hypogastrica entsprang, jedoch noch einmal so stark war als gewöhnlich.

Die meisten in der Literatur enthaltenen Fälle von Verblutung aus

den Nabelgefässen sind solche, in welchen die Verblutung erst
nachträglich, und zwar während der Abstossung des mortificirten
Nabelstranges oder bald darnach eingetreten war. Einzelnen dieser
Fälle liegt ein anormaler Verlauf der Obliteration der Nabelgefässe zu
Grunde, meistens aber ist die Blutung durch septische Processe am
Nabel oder in den Nabelgefässen bedingt (K l e b s , v. R i t t e r ,
E p p i n g e r ).

An eine Verblutung aus der nicht unterbundenen Nabelschnur

kann bei der Untersuchung einer Kindesleiche selbstverständlich nur
dann gedacht werden, wenn letztere ausgesprochene Zeichen der
Anämie darbietet. Findet sich aber eine solche, so werden wir sie nur
dann auf eine Verblutung aus der Nabelschnur beziehen, wenn
andere Ursachen der Anämie, insbesondere Verletzungen grösserer
Gefässe oder blutreicher Organe, sich nicht nachweisen lassen.
Dabei ist der Umstand, dass der Nabelschnurrest etwa unterbunden
gefunden wird, für sich allein nicht genügend, um eine Verblutung
aus dieser Quelle auszuschliessen, da die Ligatur auch erst
nachträglich angelegt worden sein konnte, und weil einzelne Fälle
bekannt sind, in welchen trotz erfolgter Unterbindung, weil die
Schlinge von selbst oder wegen Schwund der Sulze sich gelockert
hätte, Verblutung eingetreten war.
 Absichtliche Tödtung des Neugeborenen.

Der §. 139 des österr. St. P. unterscheidet eine Tödtung des

Neugeborenen durch activen Eingriff der Mutter und eine solche
durch Unterlassung des bei der Geburt nöthigen Beistandes. Der
österr. Entwurf (§. 222) enthält die gleiche Unterscheidung, ohne
jedoch auf die Tödtung durch Unterlassung des bei der Geburt
nöthigen Beistandes eine geringere Strafe festzusetzen, wie dies
merkwürdiger Weise im gegenwärtigen St. G. geschieht. Das
deutsche St. G. spricht nur von „Tödtung“ schlechtweg, ohne die Art
und Weise näher zu berühren, durch welche dieselbe bewirkt werden
kann.
Von den a c t i v e n T ö d t u n g s a r t e n , die bei Neugeborenen zur
Anwendung kommen, ist die durch V e r l e t z u n g d e s S c h ä d e l s mit
stumpfen oder stumpfkantigen Werkzeugen eine der häufigeren,
wobei die betreffenden Werkzeuge entweder gegen den Kopf des
Kindes geführt werden oder dieser gegen harte Körper geschleudert
wird. Die Folgen solcher Gewalteinwirkungen sind meist
Continuitätstrennungen der Schädelknochen mit Extravasat in die
Schädelhöhle. Die Beurtheilung dieser kann im Allgemeinen nach
keinen anderen Grundsätzen geschehen, als die jener bei
Erwachsenen. Doch bieten die Continuitätstrennungen am Schädel
Neugeborener manches Eigenthümliche dar, und zwar, abgesehen
davon, dass sie auch schon, wie bereits besprochen wurde, während
des Geburtsactes und sogar vor demselben entstehen können, auch
insoferne, als eine Verwechslung mit Ossificationslücken denkbar ist,
und auch die Möglichkeit, dass die constatirten Läsionen erst nach
dem Tode entstanden sein konnten, wegen der grossen Fragilität der
Schädelknochen des Neugeborenen ganz besonders in Betracht
gezogen werden muss.
Die O s s i f i c a t i o n s l ü c k e n zerfallen in
Ossificationsspalten am
spaltförmige oder anderweitig, d. h. rundlich Schädel des
oder unregelmässig geformte. Neugeborenen.
 Erstere kommen mit grosser Constanz an der Hinterhauptsschuppe vor und
stehen wahrscheinlich mit der Anordnung der Vasa Santorini in einem ursächlichen
Zusammenhang, während sie früher als Rest der ursprünglich paarigen Trennung
der Ossificationskerne betrachtet wurden, aus denen sich die Hinterhauptsschuppe
angeblich aufbaut. Man unterscheidet hier eine senkrechte und zwei seitliche
Spalten (Fig. 124). Die senkrechte zieht von der Spitze der Hinterhauptsschuppe
senkrecht herab zum Hinterhauptshöcker und ist selten länger als 1·5 Cm. Die
seitlichen Spalten springen symmetrisch von beiden Seitenfontanellen in die
Hinterhauptsschuppe ein, schief nach innen und oben in der Weise verlaufend,
dass sie meist in der Höhe des Hinterhaupthöckers 1–1·5 Cm. von diesem entfernt
enden. Ihre Länge beträgt selten weniger als 2 Cm. und ihr Verlauf ist nicht immer
ein geradliniger, sondern häufig ein wellenförmiger. Ausserdem zeigt der untere
Rand der Hinterhauptsschuppe fast immer eine Einkerbung gerade in seiner Mitte,
welche zuweilen in eine nach aufwärts ziehende Spalte sich verlängert und in sehr
seltenen Fällen sogar, mit der von oben kommenden Spalte sich vereinigend, eine
Theilung der Schuppe in 2 seitliche Hälften bewirkt. Häufiger vereinigen sich die
beiden seitlichen Spalten, wovon wir zwei Beispiele in unserer Sammlung besitzen
(Fig. 125).
 Fig. 124.

Embryonale Spalten an der

Hinterhauptsschuppe des
Neugeborenen.
Fig. 125.

Durch Vereinigung der zwei

seitlichen embryonalen Spalten
quergetheilte
Hinterhauptsschuppe eines
Neugeborenen.

Auch die Scheitelbeine zeigen sehr gewöhnlich, wenn auch nicht so constant
wie die Hinterhauptsschuppe, derartige „embryonale Spalten“. Am häufigsten sieht
man solche im hinteren Drittel des Pfeilnahtrandes, und zwar jederseits ganz
symmetrisch je eine, selten mehr als 1·5 Cm. lange, zwischen den
Ossificationsstrahlen sich nach aussen ziehende Spalte, welche der Stelle
entspricht, wo sich später die Foramina parietalia bilden. Indem die inneren Enden
dieser Spalten häufig auseinanderweichen, bilden sie eine rhombische oder ovale
Lücke in der Pfeilnaht, die man als „accessorische Fontanelle“ bezeichnet (Fig.
126). Ebenfalls häufig sieht man an der Uebergangsstelle des mittleren in das
obere Drittel der Lambdanaht symmetrisch gelegene Spalten in die Scheitelbeine
einspringen und nach vorn und aussen gegen das Tuber parietale verlaufen.
Dieselben sind in der Regel nur kurz, können aber auch, wie wir einen solchen Fall
beschrieben haben[512], bis nahe zum Scheitelhöcker verlaufen und dann eine
überraschende Aehnlichkeit mit traumatischen Fissuren erhalten (Fig. 127).
Die Verwechslung solcher angeborener Spalten mit traumatischen Fissuren ist
thatsächlich vorgekommen und wir haben einige solche Fälle in der eben citirten
Arbeit zusammengestellt.[513] Die Unterscheidung ergibt sich zunächst aus dem
stets constanten Sitze der Spalten und ihrer symmetrischen Anordnung, ferner aus
der zugeschärften oder abgerundeten Beschaffenheit der Ränder derselben, die
jedoch nicht immer gerade, sondern auch wellen- und selbst zickzackförmig
verlaufen können, und bei frischen Schädeln ausserdem dadurch, dass der
zwischen den Spalträndern bestehende Raum mit embryonalem Knorpel ausgefüllt
ist, mit welchem, wie an den Nähten, einestheils das Pericranium, anderseits die
Dura ziemlich fest verwachsen sind.
 Fig. 126.

Schädeldach eines Neugeborenen mit a)

accessorischer Fontanelle und
Spaltbildungen im hinteren Drittel der
Pfeilnaht und b) symmetrischen
embryonalen Spalten im
Lambdanahtrande beider Scheitelbeine.
Fig. 127.

Hochgradige symmetrische
Spaltbildung im hinteren Theile beider
Scheitelbeine bei einem
Neugeborenen.

Die rundlichen oder unregelmässig geformten Ossificationslücken, welche nicht

selten an den Schädelknochen Neugeborener vorkommen, verdanken einer
mangelhaften Ossification ihre Entstehung und werden daher als
O s s i f i c a t i o n s d e f e c t e schlechtweg bezeichnet (Fig. 128). Der häufigste Ort, wo
dieselben vorkommen, ist das Scheitelbein, seltener das Stirnbein und nur ganz
ausnahmsweise das Hinterhauptsbein. An den Scheitelbeinen sitzen die Defecte
fast immer zwischen der Pfeilnaht und dem Tuber, näher der ersteren. Häufig ist
dann der Defect beiderseitig, ohne deshalb einen gleichen Grad der Ausbildung
zeigen zu müssen. Auch an dem Stirn- und Hinterhauptsbein sitzen die
Ossificationsdefecte, wenn sie dort vorkommen, niemals im Tuber, sondern stets in
den peripheren Partien des Knochens. Sie präsentiren sich entweder als rundliche
oder unregelmässige Lücken im Knochen, gegen welche zu letzterer sich allmälig
verdünnt, oder als papierdünne, durchsichtige Stellen, oder noch häufiger als
Combinationen beider dieser Erscheinungsformen. Sie sind häufig schon durch die
Kopfhaut als eindrückbare, manchmal wie crepitirende Stellen zu fühlen, und
lassen sich am blossgelegten Schädelknochen am besten dann deutlich als solche
erkennen, wenn man denselben nach Ablösung des Pericranium und der Dura
gegen das Licht hält, wo man dann die durchscheinenden Partien des Knochens,
sowie die allmälig gegen das Lumen sich verdünnenden Ränder der Lücken sehr
gut erkennen kann. Dieses Verhalten, sowie die die Lücke ausfüllende, mit dem
Pericranium und der Dura mater verwachsene Primordialmembran unterscheiden
solche Oeffnungen von anderweitig (durch Trauma) erzeugten. Trotzdem sind Fälle
vorgekommen, in denen eine solche, kaum zu entschuldigende Verwechslung
stattgefunden hat. Eine andere forensisch wichtige Bedeutung solcher
Ossificationsdefecte liegt in der Leichtigkeit, mit welcher an solchen Partien des
Knochens der abnormen Dünne und Brüchigkeit wegen Fracturen und Fissuren
entstehen können. Letztere können, wie bereits erwähnt, schon während des
Geburtsactes entstehen, aber auch nach der Geburt reichen schon geringfügige
Gewalten hin, um an solchen Stellen Continuitätstrennungen zu erzeugen, und es
ist klar, dass sich dann die mit solchen Einwirkungen verbundene Erschütterung
leichter durch das abnorm verdünnte oder durchbrochene Schädeldach auf das
Gehirn fortpflanzen wird, als wenn dieses die normale Dicke und Festigkeit
besessen hätte. Es ist dies ein Umstand, der insbesondere bei Beurtheilung des
Effectes einer Sturzgeburt in Betracht zu ziehen ist.
 Fig. 128.

Ossificationsdefecte an den
Scheitelbeinen eines Neugeborenen.

Die Ossificationsdefecte können bei sonst ganz Rachitis foetalis.

gesunden Kindern vorkommen, mitunter aber sind sie
eine Theilerscheinung des Hydrocephalus, was ebenfalls Beachtung verdient.
Erwähnung verdienen auch die als Rachitis congenita oder Osteogenesis
imperfecta (V r o l i k ) beschriebenen Fälle, in welchen, als Theilerscheinung einer
allgemein mangelhaften Ossification, die Schädeldeckknochen aus einer grossen
Zahl kleiner und dünner, meist sternförmiger Knochenplatten bestehen, die
entweder von einander getrennt sind oder die mannigfachsten Stadien der
gegenseitigen Verschmelzung darbieten (Fig. 129). Solche Schädel können sich
von aussen anfühlen, wie wenn sie in mehrere Stücke gebrochen wären. In der
Regel bestehen auch die übrigen Knochen, insbesondere die Diaphysen der
Extremitätenknochen, aus unregelmässig ossificirten Stücken (Fig. 130), welche
ebenfalls Fracturen vortäuschen können, wie dies in dem abgebildeten Falle
thatsächlich geschehen ist. Dabei ist zu bemerken, dass solche Knochen sehr
spröde sind und daher ungemein leicht brechen, wie denn auch an dem
abgebildeten Schädel wirkliche Fracturen sind, die wahrscheinlich während des
Geburtsactes und durch diesen, vielleicht aber auch nachträglich durch die mit
dem Kinde vorgenommenen gewöhnlichen Manipulationen entstanden sind.
 Fig. 129.

Rachitis foetalis des Schädels für traumatische

Zertrümmerung gehalten.
Dass Fissuren oder Fracturen, die sich an Postmortale
einem Kindesschädel finden, möglicherweise Schädelverletzungen.
e r s t n a c h d e m To d e entstanden sein
konnten, ist immer im Auge zu behalten, einestheils wegen der
bereits erwähnten Leichtigkeit, mit welcher solche
Continuitätstrennungen an den kindlichen Schädelknochen
entstehen, anderseits deshalb, weil bei der Beseitigung oder
Verbergung der Leichen Neugeborener häufig in einer Weise
verfahren wird, dass ausgiebige Gelegenheit geboten ist zur Bildung
solcher Verletzungen. So z. B. wenn die Leichen in Aborte, Gruben
oder über Mauern geworfen, vergraben, mit Steinen beschwert, in
enge Verstecke eingezwängt werden u. dergl. Es muss in solchen
Fällen zunächst der Ort erwogen werden, wo die Leiche gefunden
wurde, und ob das Gelangen dieser an jenen mit einer gewissen
Gewalteinwirkung verbunden gewesen sein musste, ebenso
eventuelle nachträgliche Gewalten, die namentlich beim
Herausbefördern der Leiche eingewirkt haben konnten. So fanden
wir an einem offenbar todtgeborenen, aus dem Abort
herausgezogenen Kinde zahlreiche Hautaufschürfungen am Körper
und mehrfache reactionslose Fissuren und Fracturen der
Scheitelbeine, welche umsomehr als postmortal entstandene erklärt
werden mussten, als sich herausstellte, dass die Kindesleiche in der
Abortsröhre stecken geblieben war und dass man, um die
Verstopfung der Röhre, deren Grund man nicht ahnte, zu beseitigen,
das Hinderniss mit einer Stange herabgestossen hatte, was erst nach
längerer Anstrengung gelang. In einem anderen ähnlichen Falle
ergab sich ein schmaler Stichcanal, welcher den ganzen Rumpf
schief durchdrang und von einem langen Drahte herrührte, mit
welchem die Abortröhre, wo die Kindesleiche stak, sondirt worden
war. Ausser solchen Erwägungen können nur der Befund oder das
Fehlen vitaler Reactionserscheinungen entscheiden, ob es sich um
eine während des Lebens oder erst postmortal entstandene
Verletzung handelt.
Tödtungen des Kindes durch gegen andere Körpertheile
gerichtete Schläge, Stösse, Tritte u. dergl., kommen nur
ausnahmsweise und dann in der Regel combinirt mit Verletzungen
des Schädels vor. Fälle von Tödtung Neugeborener durch Erzeugung
von Leberrupturen haben P i n c u s , B i t t n e r und K o e h l e r
(Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. 1875. XXII, pag. 1, XXIII, pag. 33
und 1877, XXVI, pag. 71), sowie M e r n e r (ibid. 1882, XXXVI, 226)
und neuestens L i n d n e r (ibid. 242) beschrieben. Diese Fälle sind,
abgesehen von ihrer Seltenheit, deshalb interessant, weil aus Anlass
derselben die Frage angeregt wurde, ob eine Leberruptur auch beim
Abreissen der Nabelschnur entstehen könne. Es kann dies wohl nicht
leicht vorkommen, denn auch dann, wenn die Mutter, ihre Hand an
dem Kinde stützend, die Nabelschnur abreisst, kann eine Ruptur
durch den Druck der Hand nicht gut erfolgen, da die Zerreissung der
 Fig. 130.

Rachi­tis foeta­lis.
Becken, Ober- und
Unter­schenkel für
fractu­rirt gehalten.
Nabelschnur, wie bereits erwähnt, keine
besondere Gewalt erfordert. Doch haben wir Leberrupturen etc.
bei einem kurz vor Ankunft der zur (unehelichen) Entbindung
gerufenen Hebamme geborenen Kinde die Nabelschnur aus dem
Nabel und aus der Placenta ausgerissen und an der Convexität des
rechten Leberlappens eine seichte Ruptur gefunden und in einem
Falle von Sturzgeburt eine Abreissung der Nabelvene innerhalb der
Bauchhöhle (pag. 799). Dagegen sind heftige Quetschungen der
Lebergegend, wie sie beim Treten des Kindes und bei ähnlichen
activen Gewalten stattfinden, ebenso aber auch ein Sturz von
beträchtlicher Höhe auf harten Boden geeignet, solche Rupturen zu
erzeugen, und es ist bei der unverhältnissmässigen Grösse der
kindlichen Leber, dem Blutreichthum und der grösseren Zartheit der
Gewebe zu verwundern, dass sie z. B. bei den aus Aborten
gezogenen Kindern nicht häufiger beobachtet werden.
Sehr selten sind die Tödtungen
Neugeborener durch schneidende oder Tödtung Neugeborener
durch Schnitt, Stich und
stechende Werkzeuge. Doch haben wir Erstickung.
mehrmals Gelegenheit gehabt, Fälle zu
begutachten, in welchen die Mutter ihr neugeborenes Kind durch
Halsabschneiden getödtet hatte, und einen, in welchem das Kind
durch eine eiserne Schaufel tödtlich verletzt worden war. Erstechen
ist uns bisher nicht vorgekommen.
Erstickung ist häufig. Wurde sie mit
einigem Raffinement, z. B. durch Verschluss Selbsthilfe.
der Respirationsöffnungen mit weichen Gegenständen, Tüchern,
Betten u. dergl., vorgenommen, dann können äussere Merkmale der
Todesart vollkommen fehlen. Die Tödtung durch Zuhalten des
Mundes oder der Nase mit den Händen könnten
Fingernägeleindrücke und andere Hautaufschürfungen in der Nähe
der Respirationsöffnungen verrathen. Doch wäre zu beachten, dass
Hautkratzer im Gesichte durch Selbsthilfe entstehen können. Nicht
gar selten sind die Tödtungen durch Verstopfung der Mund- und
Rachenhöhle mit den Fingern oder anderen fremden Körpern, in
welchen Fällen sich entweder letztere noch vorfinden oder mehr
weniger ausgebreitete Quetschungen oder Zerreissungen des
Rachens oder Gaumens den Vorgang verrathen. Wir haben eine
beträchtliche Zahl solcher Fälle untersucht. Da in zweien derjenigen,
wo kein fremder Körper vorgefunden wurde, auch am Vorderhalse
Druckspuren sich fanden, haben wir auch die Möglichkeit erwogen,
ob solche Zerreissungen des Rachens nicht auch durch brutales
Würgen entstehen können und in dieser Richtung einige Versuche
angestellt, jedoch mit negativem Resultate. H a b e r d a (Wiener klin.
Wochenschr. 1893, Nr. 45–47) hat die in unserem Institute
vorgekommenen derartigen Fälle (im Ganzen 17) näher beschrieben
und theilweise abgebildet und erörtert ausführlich die
Differentialdiagnose solcher von blos zufällig entstandenen
Verletzungen. Bezüglich der Spuren, die am Halse des
Neugeborenen nach Erwürgen zurückbleiben können, verweisen wir
auf die Besprechung dieser Todesart bei Erwachsenen. Jedoch muss
bemerkt werden, dass Sugillationen zwischen den Weichtheilen des
Halses, insbesondere in der Scheide des Sternocleidomastoideus
(Haematoma st. cl. m.), sich auch bei Selbsthilfe in Folge heftiger
Zerrung, respective Streckung des Halses, sowohl bei zuerst
geborenem, als bei nachfolgendem Kopfe bilden können, wie durch
wichtige Beobachtungen von H i r s c h s p r u n g (Virchow’s Jahresb.
1869, II, 662), S k r z e c z k a (Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. 1869, X,
129) und F a s s b e n d e r (ibidem, 1874, XXI, 176) sichergestellt
worden ist[514], wie denn auch forensisch nicht unbeachtet bleiben
kann, dass bei Anwendung des sogenannten Prager Handgriffes zur
Extraction des zuletzt kommenden Kopfes, von S c h r ö d e r zweimal
eine Lossprengung des Partes condyl. von der Hinterhauptsschuppe
beobachtet wurde, ebenso einmal von W i n c k e l bei gewöhnlicher
Schädellage (B e r g m a n n , Pitha-Billroth’s Handb. 1873, III, pag. 46).
Aehnliche Beobachtungen von S a s s e n an 33 durch Extraction
geborenen Kindern vide Virchow’s Jahresb. 1874, II, 803. Ueber
Zerreissungen des Mundes und sogar Fracturen des Unterkiefers bei
der Selbsthilfe, insbesondere beim nachfolgenden Kopf, respective
durch Einführen der Finger in den Mund und Zug am Unterkiefer
haben S k r z e c z k a (Maschka’s Handb. I, 956), B r a x t o n -H i c k s
(Virchow’s Jahresb. 1885, I, 498) und K o p (Vierteljahrschr. f.
gerichtl. Med. 1886, XLV, pag. 87) berichtet. Bei Strangulationen mit
einem Würgband können sich Sugillationen im Unterhautgewebe
und in den tieferen Weichtheilen bei Neugeborenen, der grösseren
Zartheit und Zerreisslichkeit der Gewebe wegen, leichter bilden, als
bei Erwachsenen. In einem Falle, in welchem das Kind mit einem
Kleiderärmel erdrosselt worden war, haben wir sie sehr deutlich
ausgebildet gefunden. Dass eine (weiche) Strangfurche auch durch
Umschlingung der Nabelschnur um den Hals entstehen und dass gut
genährten Kindern der anämische Grund von Querfalten der Haut
am Halse eine Strangfurche vortäuschen könne, wurde bereits
erwähnt.
Anderweitige Tödtungsarten, die überdies ausser dem Ertränken
nur ganz ausnahmsweise vorkommen, bieten keine specifischen
Seiten und sind nach denselben Grundsätzen zu beurtheilen, die bei
Besprechung der betreffenden Arten des gewaltsamen Todes bereits
an anderer Stelle ihre Auseinandersetzung gefunden haben.
Die Tödtung des Neugeborenen durch
Unterlassung d.
Unterlassung des bei der Geburt
Beistandes.
n ö t h i g e n B e i s t a n d e s könnte geschehen
durch absichtliche Unterlassung der Unterbindung der Nabelschnur,
ferner durch absichtliche Unterlassung der Beseitigung von
Respirationshindernissen und endlich durch Nichtbeschützen des
Kindes gegen äussere schädliche Einflüsse.
Es ist selbstverständlich, dass, wenn es
auch gelang, zu constatiren, dass das Ohnmacht bei der Geburt.
betreffende neugeborene Kind an Verblutung aus der nicht
unterbundenen Nabelschnur gestorben ist, doch nur in den
seltensten Fällen Anhaltspunkte gegeben sein werden, um den
Nachweis zu führen, dass die Unterbindung a b s i c h t l i c h unterlassen
wurde, umsoweniger, als man wenigstens bei Erstgebärenden, und
um diese handelt es sich meistens, nur selten in der Lage sein wird,
zu behaupten, dass die betreffende die Nothwendigkeit einer
Unterbindung der Nabelschnur kennen musste, sowie auch, wie
dieselbe vorzunehmen sei. Ebenso wird man, falls ein Kind in
unverletzten Eihäuten oder mit durch Eihautstücke oder durch
Fruchtschleim verlegten Respirationsöffnungen zur Welt kommt, es
begreiflich finden, wenn die Mutter die Gefahr, in welcher das Kind
schwebt, nicht erkennt und daher die Respirationshindernisse zu
entfernen versäumt. Würde es sich um eine Sturzgeburt auf einem
Gefässe, oder um eine Entbindung unter Betten u. dgl. handeln,
dann muss man allerdings annehmen, dass der natürliche Verstand
der Entbundenen sagen musste, dass das Kind aus der betreffenden
Lage zu entfernen sei, wenn es am Leben erhalten werden solle.
Hier begegnet man aber häufig der Angabe der Angeklagten, dass
sie im Momente der Entbindung bewusstlos wurde, oder wegen
Erschöpfung nicht im Stande war, dem Kinde Hilfe zu leisten. Die
Möglichkeit einer Bewusstlosigkeit, insbesondere einer Ohnmacht
während oder unmittelbar nach dem Geburtsacte, kann gegenwärtig
nicht mehr bestritten werden. M . F r e y e r („Die Ohnmacht bei der
Geburt vom gerichtsärztlichen Standpunkt.“ Berlin 1887) gebührt das
Verdienst, jeden Zweifel in dieser Richtung beseitigt zu haben, indem
es ihm gelang, in der Literatur 3 unantastbare, von M e n d e , S c h m i t t
und W i l d b e r g mitgetheilte Beispiele nachzuweisen, ferner bei streng
kritischer Durchsicht einer grossen Zahl seit 1879 vorgekommenen,
Kindsmord betreffenden Kriminalfällen 5 zu eruiren, in welchen die
Angeklagten zur Zeit des Gebäractes von Zeugen im
Ohnmachtszustande angetroffen wurden und 10 andere, in welchen
die Angeklagten das Vorhandengewesensein einer Ohnmacht
aufrecht erhielten, obgleich sie die Mordthat eingestanden. Ein
einschlägiger Fall wird auch von K o r n f e l d (Friedreich’s Bl. 1888, pag.
64) berichtet. Aufrechte Körperstellung, grosser Schmerz, heftige
Gemüthsbewegung, plötzliche Entleerung der Frucht und starke
Blutung begünstigen das Eintreten einer Ohnmacht und diese
Bedingungen können bei einer heimlichen Entbindung leichter in
verschiedenen Combinationen vorkommen als bei gewöhnlichen
Geburten. Man kann daher Angaben von heimlich Entbundenen,
dass sie im Momente der Geburt das Bewusstsein verloren hätten,
nicht ohne weiteres als Lüge oder Uebertreibung bezeichnen.
Gleiches gilt gegenüber von Angaben, dass die Betreffenden wegen
Erschöpfung für einige Zeit unfähig gewesen wären, dem Kinde zu
helfen. Trotzdem werden wir in jedem einzelnen Falle nicht blos die
allgemeine Möglichkeit der erwähnten Vorgänge im Auge behalten,
sondern auch prüfen, ob die übrigen Umstände des Falles sich mit
einer solchen Möglichkeit im Einklang befinden.[515] Eine Tödtung
des Kindes durch Nichtbeschützung desselben vor äusseren
schädlichen Einflüssen könnte vorzugsweise dadurch geschehen,
wenn das Kind am Orte der Entbindung liegen gelassen worden und
etwa durch die gerade herrschende Kälte umgekommen wäre. Wir
haben bereits an einem anderen Orte erwähnt, dass bei
Neugeborenen nicht gerade Gefrierkälte nöthig ist, um den Tod
herbeizuführen, und zugleich auf die Schwierigkeit hingewiesen, die
die Diagnose einer solchen Todesart bietet. Den Nachweis zu führen,
dass das Kind absichtlich der Kälte ausgesetzt gelassen wurde, fällt
begreiflicher Weise in einem solchen Falle weniger dem Arzte, als
dem Untersuchungsrichter zu, da nur die äusseren Verhältnisse des
Falles im Stande sind, in dieser Richtung Aufklärung zu geben. Auch
verhungern kann ein Kind unter solchen Umständen. Diese
Möglichkeit war bei einem von uns obducirten Kinde vorhanden,
welches seine Mutter eingestandenermassen, trotzdem es schrie, im
Keller liegen gelassen, dort, als sie erst nach 3 Tagen nachsah, todt
gefunden und dann vergraben hatte.
Schliesslich sei noch bemerkt, dass nicht immer
Verstümmelte
g a n z e Kindesleichen zur Obduction gelangen,
Kindesleichen.
sondern manchmal nur Theile derselben, während
andere, sei es durch absichtliche Zerstücklung („Seltener Fall von grosser
Verstümmelung eines neugeborenen Kindes; fehlender Kopf, fehlende Lungen,
Schnitte in den Extremitäten.“ M e y e r , Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. XII, 87. Ein
anderer Fall, wo nur die untere Körperhälfte gefunden wurde, wird von R a i m o n d
mitgetheilt. Virchow’s Jahrb. 1889, 1) oder, was häufiger vorkommt, weil sie von
Ratten oder anderen Thieren gefressen wurden, fehlen. In solchen Fällen wird es
von der Natur der noch erhaltenen Theile abhängen, welche von den bei der
Untersuchung Neugeborener sich ergebenden Fragen noch beantwortet werden
können. Am ehesten lässt sich eruiren, ob das betreffende Kind ein neugeborenes
war und ob es bereits die vollständige Reife besass oder nicht. Die Frage, ob
dasselbe lebend geboren wurde, wird nur dann mit mehr weniger Sicherheit
beantwortet werden können, wenn sich noch die Lungen oder der
Verdauungstractus finden. Würde blos der Kopf vorliegen, so wären auch die
Paukenhöhlen in der oben angegebenen Richtung zu untersuchen. Diese könnten,
wenn sie fremde Substanzen enthielten, auch über die Todesart des Kindes
Aufschluss geben, ebenso andere Körpertheile, wenn an ihnen Verletzungen sich
fänden, die als während des Lebens entstandene sich erkennen lassen.

Es kann ferner vorkommen, dass sich gar kein

Kind, sondern nur die Nachgeburt findet. In diesem Gefundene Nachgeburt.
Falle würde ausser der Untersuchung, der Mutter, die
auch in den eben erwähnten Fällen nicht versäumt werden dürfte, die Grösse und
das Gewicht der Placenta in Betracht zu ziehen sein, um daraus
a n n ä h e r u n g s w e i s e das Fruchtalter zu bestimmen. Deshalb haben wir bei
Beschreibung der Früchte aus den einzelnen Schwangerschaftsmonaten auch
jedesmal das durchschnittliche Gewicht und den Durchmesser des Mutterkuchens
angegeben. Würde sich eine doppelte Placenta finden, so wäre daraus nicht sofort
auf eine Zwillingsgeburt zu schliessen, da bereits wiederholt auch bei einfacher
Frucht ein doppelter Mutterkuchen beobachtet wurde, wobei allerdings jeder in
der Regel nur halb so gross war, als der normale (Fälle vide Schmidt’s Jahrb.,
1844, XLIII, pag. 44. 1851, II, 209 und 1854, LXXXIII, pag. 323). Der Nabelstrang
theilt sich in solchen Fällen entweder unmittelbar vor der Placenta in zwei
Hauptstämme, oder er bildet eine sogenannte Insertio velamentosa.
Fälle, in denen die Früchte von Schweinen vollkommen aufgefressen wurden
und nur die Nachgeburt und die Mutter Gegenstand der Untersuchung war, finden
sich u. A. in Autenrieth’s Aufsätzen, pag. 341 und in Friedreich’s Bl. 1871, pag.
436.

Die Leichenerscheinungen.

Es ist für den Gerichtsarzt unumgänglich nothwendig, jene Veränderungen zu

kennen, welche nach dem Tode und in Folge desselben an der Leiche geschehen,
einestheils, weil der Grad, in welchem sich diese Veränderungen ergeben, für die
Bestimmung der Zeit, welche seit dem Tode verflossen ist, verwerthet werden
kann, andererseits, weil die Kenntniss dieser Veränderungen der in forensen Fällen
nicht genug zu vermeidenden Möglichkeit vorbeugt, dass einfache
Leichenerscheinungen für pathologische Befunde genommen werden.

Ein Individuum ist todt von dem Momente, in

welchem Respiration und Herzthätigkeit dauernd Locale Lebenssymptome.
sistiren. Die dauernde Sistirung dieser beiden
wichtigsten Lebenserscheinungen erfolgt keineswegs immer gleichzeitig. In der
Regel überdauert der Herzschlag den Stillstand der Respiration um einige
Augenblicke, manchmal, besonders bei Neugeborenen, selbst um längere Zeit
(vide pag. 757). Seltener überdauern die Athembewegungen, so nach grösseren
Herzverletzungen, oder nach dem Tode durch Herzlähmung. Bei decapitirten
Thieren kann man ein schnappendes, in Pausen erfolgendes Oeffnen des Mundes
durch längere Zeit beobachten, und V e z i n hat solche Bewegungen an zwei
abgeschlagenen Köpfen Hingerichteter 10 Minuten lang verfolgt; G a d (Med.
Centralbl. 1885, 724) an einem anderen durch 1½ Minuten. Nach erfolgtem
Stillstand des Herzens und der Respiration erhalten sich noch gewisse
Lebensäusserungen in den Geweben durch einige Zeit. Hierher gehört die elektro-
musculäre Reizbarkeit, die von E p p i n g e r an Spitalsleichen noch 2–6 Stunden p.
m., von J e a n s e l m e und D r a s c h e an Choleraleichen noch ½-2 Stunden und von
älteren Beobachtern bei Hingerichteten noch nach längerer Zeit constatirt werden
konnte; die Reizbarkeit der glatten Hautmuskeln, welche die postmortale
Erzeugung einer Gänsehaut gestattet, die Reactionsfähigkeit der Pupille, welche
nach M a r s c h a l l (The Lancet, 1885, pag. 286) auf Atropin in den ersten 4, auf
Eserin in den ersten 2 Stunden nach dem Tode noch reagirt, und nach R e g n a r d
und L o y e (Progrès méd. 1885, pag. 33) bei Guillotinirten, bei Lichteinfall sich noch
durch einige Zeit contrahirt[516], ferner die Fortdauer der Flimmerbewegung und
die der Spermatozoen, die bei plötzlich Verstorbenen nicht selten noch 24–28
Stunden nach dem Tod und manchmal noch später beobachtet werden kann,
endlich die bereits a. a. O. (pag. 506) erwähnte reducirende Kraft der Gewebe.
Von den Veränderungen, die unmittelbar oder schon in den ersten Stunden
nach dem Tode an der Leiche vor sich gehen, sind als in forensischer Beziehung
wichtig zu erwähnen: das E r k a l t e n d e r L e i c h e , die Bildung von H y p o s t a s e n
und die To d t e n s t a r r e .

Das E r k a l t e n der Leichen erfolgt an der

Oberfläche und blos für das Gefühl durchschnittlich in Erkalten der Leiche.
8–17 Stunden (C a s p e r ); mit dem Thermometer
gemessen erfordert die vollständige Abkühlung nach S e y d e l e r durchschnittlich 23
Stunden. Ob das Erkalten der Leiche früher oder später erfolgt, hängt theils von
individuellen, theils von anderen Verhältnissen ab. Leichen kleiner Kinder erkalten
rascher als die von Erwachsenen und magere früher als fette. Von äusseren
Momenten ist insbesondere die Temperatur des umgebenden Mediums von
Einfluss, so die durch die Jahreszeit modificirte Temperatur der Luft im Freien
sowohl, als in geschlossenen Localen. Im kühlen Wasser erfolgt das Erkalten sehr
rasch, langsam dagegen in Abtrittsgruben u. dergl. Ausserdem wird zu
berücksichtigen sein, ob die Leiche nackt oder bekleidet war, oder ob durch
Betten, Heu, Stroh u. dergl., mit welchen die Leiche bedeckt war, der
Wärmeverlust verzögert wurde. Die Temperatur einer Leiche gleicht sich nicht
einfach mit jener der umgebenden Luft aus, sondern sinkt unter letztere in Folge
der an der Oberfläche stattfindenden Verdunstung und der dadurch bewirkten
Wärmebindung, weshalb sich die Leichen in der Regel mehr weniger kalt anfühlen.
 Die früher allgemein geltende Ansicht, dass die
Körperwärme schon während des Sterbens, noch Prä- und postmortale
mehr aber nach dem Tode gleichmässig sinke, bis sich Wärmesteigerung.
die Temperatur der Leiche mit der des umgebenden
Mediums ausgeglichen hat, ist durch den von W u n d e r l i c h und Anderen geführten
Nachweis der prä- und postmortalen Temperatursteigerungen bei einzelnen
Todesarten bedeutend alterirt worden. Bekanntlich wurden diese besonders nach
infectiösen Krankheiten (Cholera), sowie nach Tetanus und nach Krankheiten des
centralen Nervensystems beobachtet, und zwar bis 44 und mehr Grad C., mitunter
15–20 Minuten nach dem Tode anhaltend. Ob auch einzelne und welche acute
gewaltsame Todesarten mit prä- oder postmortalen Temperatursteigerungen
einhergehen, ist vorläufig noch nicht genügend sichergestellt, doch scheint
dieselbe beim Erstickungstode, sowie bei gewissen unter Erstickungserscheinungen
oder unter Convulsionen verlaufenden Vergiftungen, sowie nach Verletzungen des
Gehirns und des oberen Theiles des Rückenmarkes aufzutreten, während bei
Verblutung, beim Ertrinken und Erfrieren, sowie vielleicht nach Verbrennungen
oder Verbrühungen (wenn wegen Abgang der Epidermis starke Wärmeverluste
stattfinden) niedere Temperaturen sich erwarten lassen.[517]

Schon während des Sterbens ändert sich, wie das

Blasswerden der Haut beweist, die Blutvertheilung Todtenflecke. Déplacement
theils in Folge der Erlahmung der die Circulation und abnorme Lage
unterhaltenden activen Kräfte, theils weil die Schwere derselben.
des Blutes sich zu äussern beginnt. Letztere kommt
insbesondere nach dem Tode zur vollsten Geltung und bewirkt, dass das Blut aus
den oberen Partien des Körpers in die abhängigen sich senkt. Daraus resultirt
einestheils ein weiteres Erblassen der Haut an den höher gelegenen Körpertheilen
und andererseits die Bildung von Senkungshyperämien in den tiefer situirten. Von
letzteren oder den sogenannten Hypostasen unterscheidet man äussere und
innere, indem man erstere mit dem vulgären Namen To d t e n f l e c k e bezeichnet. Je
mehr Blut die Leiche enthält und je flüssiger dasselbe nach dem Tode geblieben
ist, desto frühzeitiger treten die Todtenflecke auf. Durchschnittlich finden wir sie
schon 3–10 Stunden nach dem Tode deutlich ausgebildet. Später werden sie desto
intensiver, je mehr Blut sich in die betreffenden Hautpartien senkt und je mehr zu
der anfänglichen Senkungshyperämie eine weitere Erscheinung, die Imbibition, das
heisst die Durchtränkung der Gewebe mit blutigem Serum, hinzutritt. Bevor
letztere eintritt, können die Todtenflecke durch Veränderung der Körperlage wieder
zum Verschwinden gebracht werden und bilden sich dann anderwärts später, aber
desto weniger, je mehr bereits die Imbibition ausgebildet ist. To u r d e s
(Dictionnaire encyclopédique des scienes médicales) fand, dass die Todtenflecke
noch nach 4 Stunden durch Veränderung der Körperlage zum Verschwinden
gebracht werden können und dann an einer anderen Stelle auftauchen. Nach 12–
15 Stunden erblassen sie blos, ohne ganz zu verschwinden, nach 30 Stunden
werden sie ebenfalls blässer, bilden sich aber nicht mehr von Neuem. Aehnliche
Versuche wurden auch aus Anlass des Falles B e r n a y in Brüssel angestellt
(Virchow’s Jahrb. 1884, I, 462), wobei sich ergab, dass, wenn eine Leiche nach 4,
6 und 12 Stunden aus der Rückenlage in eine andere gebracht wurde, noch ein
„Déplacement“ der Todtenflecke stattfand, nicht mehr aber nach 23–28 Stunden.
Auch beim Verblutungstode bilden sich in der Regel Todtenflecke, die dann meist
spärlich und blass ausfallen und in seltenen Fällen sogar vollständig fehlen können,
wie wir bereits wiederholt zu beobachten Gelegenheit hatten. Bei gewöhnlicher
Lage der Leiche finden sich die Todtenflecke vorzugsweise an der Rückenfläche
und den Seitentheilen des Körpers. Befand sich aber die Leiche längere Zeit nach
dem Tode in einer anderen Lage, dann werden sich natürlich die Hypostasen an
anderen Stellen entwickeln und es lassen sich demnach aus der Lage der
Todtenflecke Schlüsse ziehen auf die Stellung, in welcher die Leiche längere Zeit
nach dem Tode belassen wurde. Am häufigsten kommt eine andere Lage der
Todtenflecke bei Erhängten zur Beobachtung, deren untere Körperhälfte eine desto
lividere Färbung zeigt, je länger der Körper gehangen hatte. Zweimal obducirten
wir Leichen von Personen, die in sitzender Stellung vom plötzlichen Tode ereilt
wurden und die Nacht über in dieser Stellung verblieben waren. Die Todtenflecke
waren vorzugsweise am Unterkörper entwickelt. In beiden Fällen war der eine Arm
heruntergehangen und in Folge dessen auffallend livid und ecchymosirt. War die
Leiche auf dem Gesichte liegen geblieben, so wird dieses und die Vorderfläche des
Körpers die Todtenflecke bieten, die Rückenfläche aber die gewöhnliche
Leichenfarbe. Sehr gewöhnlich ist es, die eine Gesichtshälfte livid und die
Conjunctiva des betreffenden Auges injicirt zu finden, während die andere
Gesichtshälfte und die Bindehaut des anderen Auges blass erscheinen. Dieser
Befund entsteht bei dauernder Seitenlage des Kopfes und ist eine einfache
Leichenerscheinung, die jedoch leicht zu Täuschungen Veranlassung geben kann.
Dafür spricht namentlich eine Mittheilung M a s c h k a ’s Vierteljahrschr. f. gerichtl.
Med. 1883, XXXVIII, pag. 77), wonach bei einer alten, an Haemorrhagia cerebri
verstorbenen Frau, deren Leiche im Bette auf der rechten Seite liegend gefunden
worden war, die livide Verfärbung und Ecchymosirung der rechten Seite des
Gesichtes, Halses und der Brust auf Erwürgen bezogen wurde.
Aus begreiflichen Gründen werden die Hypostasen an solchen Stellen der Haut
fehlen oder weniger sich entwickeln, die einem Drucke ausgesetzt gewesen waren,
sei es durch die Schwere des Körpers selbst oder durch andere Vorgänge. Zu den
ersten Stellen gehören bei gewöhnlicher Rückenlage die Gegend der
Schulterblätter, der Gesässbacken und die Waden, sowie alle den Kleiderfalten
aufliegende Hautstellen; zu den letzteren Hautpartien, die durch ein
Kleidungsstück, Band etc. comprimirt waren, z. B. die Taille oder die durch die
Strumpfbänder gedrückte Haut. Am Halse kann eine solche Compression durch ein
Würgeband, aber auch durch enganliegende Kleidungsstücke (Hemdkrägen) und
selbst, wie bei fetten Personen, namentlich bei kleinen Kindern, in den, zwischen
den natürlichen Hautfalten gelegenen Furchen zu Stande kommen. Derartige
Stellen stechen durch ihre blasse Farbe von der Umgebung ab und können,
besonders am Halse, zu falschen Deutungen Veranlassung geben. Auch kann sich
über einer solchen comprimirten Stelle das sich herabsenkende Blut stauen, einen
lividen Saum bilden, der dann für eine Sugillation gehalten werden kann (vide pag.
532).
Die gewöhnliche Farbe der Todtenflecke ist die bekannte livide in desto
dunklerer Nuance, je länger sie bestehen und je reichlicher und flüssiger das Blut
ist, welches in der Leiche zurückgeblieben war, also besonders bei Erstickten. Hat
das Blut der Leiche eine andere als die gewöhnliche (hyper-) venöse Farbe, dann
erhalten natürlich auch die Hauthypostasen ein anderes Colorit, so z. B. ein
hellrothes bei der Kohlenoxydvergiftung, ein graues bei der durch chlorsaures Kali.
Dass die Todtenflecke auch durch Kälte und stärkere Durchfeuchtung der Haut ein
hellrothes Aussehen erhalten können, wurde beim Ertrinkungs- und
Erfrierungstode erwähnt.
Ausser in den angedeuteten Beziehungen kommt den Todtenflecken auch
insoferne eine gerichtsärztliche Bedeutung zu, als die durch sie bedingten
Verfärbungen für Cyanose oder gar für Sugillation gehalten werden könnten. Ueber
letztere Möglichkeit und über den behufs Unterscheidung einzuschlagenden und
auch vorgeschriebenen Vorgang wurde bereits an anderen Orten (pag. 275)
gesprochen. Die Unterscheidung einer durch Hypostase entstandenen Verfärbung
von einer cyanotischen wird sich ausser durch den erwähnten Vorgang
insbesondere aus der Erwägung der Lage und Ausbreitung, sowie aus der nach
aufwärts allmälig abnehmenden Intensität der Verfärbung ergeben.

Gleichzeitig mit den „Todtenflecken“ und nach

denselben Gesetzen bilden sich auch H y p o s t a s e n i n Innere Hypostasen.
d e n i n n e r e n O r g a n e n , die hier eine besondere
gerichtsärztliche Bedeutung deshalb besitzen, weil sie pathologische Processe
vortäuschen können. Ein gewöhnlicher Befund dieser Art ist am Kopfe schon der
stärkere Blutreichthum und die stärkere Succulenz der abwärtigen Partien der
Kopfschwarte und der darunter liegenden Bindegewebsschichten, ein Befund, der
bei stark abhängiger Lage des Kopfes einen sehr hohen und, wie die Versuche
E n g e l ’s gezeigt haben, bis zur Ecchymosenbildung gehenden Grad erreichen kann.
Noch häufiger, und zwar auch an der Körperoberfläche, kommt es vor, dass schon
vital entstandene, jedoch ursprünglich klein gewesene Ecchymosen an den tief
liegenden Partien des Körpers durch Nachsickern des Blutes sich vergrössern.
Ferner gehört hierher die stärkere Füllung der abwärtigen Sinus der Dura mater
mit Blut, insbesondere aber die intensivere Injection der Gefässnetze der Pia an
ihren tiefer gelegenen Partien, die eine intra vitam entstandene Hyperämie
vortäuschen kann. Am Halse machen sich die Hypostasen besonders in den
abwärtigen, lockeren Zellgewebslagen unter der äusseren Haut und zwischen der
Musculatur, ferner an der hinteren Rachenwand bemerkbar, ebenso an der hinteren
Wand der Luftwege und des Oesophagus und dem zwischen diesem und der
Wirbelsäule gelegenen Bindegewebe. In der Brusthöhle sind namentlich die
Hypostasen in den Lungen von Wichtigkeit. Der Gefässreichthum der Lungen
einerseits und die lockere, grossmaschige Beschaffenheit des Lungengewebes
andererseits liefern ganz besonders günstige Bedingungen für die Entstehung von
Senkungshyperämien, und es gehören daher mehr oder weniger ausgebildete
Grade von Hypostasen in den Lungen zum regelmässigen, in keiner Leiche
fehlenden Befund. In Folge derselben erscheinen auch ganz gesunde Lungen an
ihrer Oberfläche in den abwärtigen Partien dunkler gefärbt als in den oberen, und
diese Färbung geht nach aufwärts allmälig in eine lichtere über. Für das Gefühl
erscheinen diese Partien derber und sind beim Einschneiden blutreicher,
succulenter und weniger lufthältig als die anderen. Täuschungen mit Infarcten,
Pneumonien und bei Kindern mit Atelectasen liegen hier nahe.[518] Wieder wird
insbesondere die Lage der betreffenden Partie und der allmälig und immer in
bestimmter Richtung, d. h. nach aufwärts sich vollziehende Uebergang des
blutreichen, succulenten und weniger lufthaltigen Gewebes in normale Partien,
nöthigenfalls die mikroskopische Untersuchung, die Unterscheidung bieten. Die
geringere Lufthältigkeit solcher durch Hypostase veränderter Stellen ist namentlich
bei Neugeborenen zu beachten. Es ist wohl möglich, dass unter Umständen durch
blosse Senkung des Blutes tiefer gelegene, früher lufthältig gewesene
Lungenpartien vollständig luftleer werden können. Weniger leicht wird dies bei erst
nach dem Tode entstandenen Hypostasen sich ereignen, als bei solchen, deren
Bildung bereits in der Agonie begonnen hat. Im Unterleibe sind insbesondere die
Hypostasen an der hinteren Magenwand und an den abhängigen Stellen des
Darmcanals, sowie an den im kleinen Becken gelagerten Schlingen zu
berücksichtigen. Namentlich sind die Hypostasen im Magen von anderweitig
entstandenen Hyperämien wohl zu unterscheiden. Auch die Nieren sind
Hypostasen unterworfen und ihre tiefe Lage begünstigt die Entstehung derselben.
An der hinteren Körperseite findet sich bei gewöhnlicher Rückenlage der Leiche
sowohl das Unterhautbindegewebe als die betreffende Musculatur succulenter und
mehr weniger auffallend blutreich. In einem unserer Fälle wurde dieser Befund als
Congestionserscheinung aufgefasst und von Stockschlägen abgeleitet. Aus
gleichem Grunde zeigen sich die spinalen Venenplexus in der Regel strotzend mit
Blut gefüllt, und ebenso ist die Hypostase in den Venen der Pia mater des
Rückenmarkes entwickelt. Eine falsche Deutung dieser Verhältnisse kann hier um
so leichter erfolgen, als, wie C a s p e r -L i m a n richtig bemerken, der
Rückenmarkscanal nur sehr selten geöffnet wird und daher vielen Obducenten
dieses ganz gewöhnliche Verhalten weniger bekannt ist.
Das geschilderte Verhalten der inneren Hypostasen bezieht sich auf Leichen,
die nach dem Tode in der üblichen Rückenlage geblieben sind. Selbstverständlich